鼻衄深析 简单两招搞定鼻出血

鼻出血 问答导读　

简单两招搞定鼻出血，病例分析，治疗方法参考请浏览相关页面，　　患者发问： 鼻中隔出血怎么治？ ●患者性别女 ●患者春秋：58 ●详细病情及咨询目的：鼻中隔间歇性出血,量未几,在向内吸后再吐出时混在啖中才有粉赤色血出现. ●本次发病及连续的时间：三至四个月. ●目前一般情况：还是如许. ●病史：两年前做过子宫切除术. ●以往的诊断和医治颠末及效果：照过CT及鼻镜没发明问题. ●辅助查抄：照过X光胸片,无异常. ●患者春秋： ●详细病情及咨询目的： ●本次发病及连续的时间： ●目前一般情况： ●病史： ●以往的诊断和医治颠末及效果： ●辅助查抄： ●其它： 大夫答复，只能参考： 你好，鼻中隔前下方鼻粘膜内有来自筛前动脉、鼻腭动脉、上唇动脉的分支，在粘膜浅层互相吻合成网状。该处称为kiesselbach区或little区，是常见的出血部位。鼻出血的医治准则应是“先治本、后治本”，即起首尽快把血止住，然后施以病因医治。从医治方面思量，鼻出血可分为小量出血、突发性紧张出血两大类。 一.小量出血 对这种鼻衄应起首查明出血点。因为出血量小，容许有充沛时间细心寻找出血点。用一般鼻镜发明出血部位后，医治办法如下： 1.烧灼法出血部鼻粘膜外貌麻醉，在该部点涂50%硝酸银或三氯醋酸，使用其蛋白凝集作用使决裂的小血管封闭。也可电灼该部，或者运用激光或冷冻医治。 2.粘膜下剥离对付鼻中隔前部粘膜出血点反复出血的病例，可采纳此法。操作办法与通例鼻中隔粘膜下切除术相同，如有偏曲的鼻中隔软骨应予切除，剥离范畴应稍广些。narwla（1987）根据一组资料研究后认为，此法优于结扎动脉，之以是有效，可能是因为一些病例实际上有鼻中隔偏曲，或者充沛粉碎了粘膜下血管网之故。 3.瘢痕形成法鼻粘膜外貌麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血区做三条暗语，长1～1.5cm，切开粘膜，割断扩张的毛细胞血管，暗语双侧做1～2妹妹宽的粘膜下剥离，压迫24小时。 4.鼻内窥镜下电灼术用前鼻镜查抄难以发明出血点时，可进行鼻内窥镜查抄，以发明鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外侧壁、鼻底后部和中鼻道等处。在内窥镜下引入电灼器头进行烧灼，也可经光导纤维导入激光烧灼。因为c02和yag激光易引起较大面积烧伤，故以ktp激光较为符合。应先烧灼出血点附近，最后再在血管断端处烧灼。 二.突发性紧张出血 此型鼻衄多来势汹猛，迅速止血甚为重要，然后再进一步查找病因进行医治。止血措施重要有： 1.前鼻孔鼻腔填塞法这是医治紧张鼻衄的首选措施。填塞物为无菌凡士林纱条，填压时应预先置一硬塑鼻导管，以维持起码的鼻通气，双侧鼻填塞时尤为重要。鼻填塞时间一般为24小时，到时可一次或分次取出，以防止产生鼻窦或中耳并发症。如需填塞物留置数天乃至一周，填塞物中应参加抗生素粉，也可运用碘仿纱条。凡士林纱条填塞患者痛苦较大，现有改进办法如下： （1）止血套填塞法将涂有油剂的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以纱条作套内填塞。 （2）气囊压迫止血法将附有通气管的橡皮膜或硅胶膜气囊置于鼻腔出血部位，套内注气使其扩张以压迫止血，且借通气管维持鼻呼吸。 2.鼻后孔填塞法若出血侧鼻腔经前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此时应行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置过久，一般应于24～36小时内取出，不然易引起多种并发症，紧张者可致颅底骨髓炎、脑膜炎等，故后鼻孔填塞尤应注意防止感染。重要填塞物是锥形纱球。现多主张改用带通气管的气囊压迫，不仅可显明加剧患者痛苦，并且能大大低沉并发症的产生。 先用外貌镇痛剂喷患侧鼻腔和咽部，取细导尿管由前鼻孔插入鼻腔，沿鼻底经后鼻孔而至口咽部，将其首端用止血钳拉出口外，尾端则留于前鼻孔外。再将事先操办好的无菌凡士林油纱球（锥形纱球，稍粗于大拇指头）取双线系于导尿管前端，将导尿管尾端从前鼻孔向回拉，纱球即由口腔向后停留于咽部，此时速用止血钳将纱球向后上推入鼻咽部，并同时将鼻孔处的导尿管尾端向外拉紧，使纱球拥塞于患侧后鼻孔。前鼻孔露出的双丝线不可放松，继续进行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干纱球，将双丝线在纱布球上打结，使后鼻填塞的纱球不致向下滑脱。将纱球上垂于咽部的双线从口腔引至颊部，用胶布固定，留作两天后取出纱球时向下牵引之用。 对付突发性鼻衄，若用多次填塞必将毁伤鼻粘膜，以至出血日趋加剧。此是可运用可吸取性填塞物，一次填塞后不再取出更换，一周后填塞物即在鼻腔内液化吸取或自行排出。此类物质为明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵（fibrinfoam）等，使历时先将其浸入凝血剂溶液中，挤出多余液体后填塞于鼻内。 鼻腔填塞还是目前医治鼻衄的重要办法。前鼻孔填塞告成率在90%以上，前、后鼻孔填塞则在48%～80%之间，monux（1990）报导322例鼻腔填塞止血告成率为100%。只管填塞法效果较好，但其并发症也不容忽视，尤为是老年患者和心、肺成果不良者，可出现紧张反响如心肌堵塞或死亡，故对此类患者行鼻腔填塞后，应密切察看心、肺成果及其变革。 3.血管阻断术鼻腔填塞仍不能有效止血者，应行血管阻断术。一般分为血管外医治和血管医治。 （1）颈外动脉结扎术鼻腔中鼻甲程度如下血管，系颈外动脉的末梢支，结扎后有必定止血效果。 患者仰卧，肩部垫高，头部向对侧，沿胸锁乳突肌前缘行浸润麻醉。以甲状软骨上角为中点，于胸锁乳突肌前缘切开皮肤及皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵引，显露颈总动脉及其颈内颈外两个分支，然后向上剥离颈外动脉，裸露其分出的甲状腺上动脉及其上方的舌动脉，将暗语内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵引。在甲状腺上动脉和舌动脉之间用动脉瘤针穿粗丝线绕过颈外动脉并结扎之，此时颞浅动脉应休止搏动，也是果断结扎告成与否的标志。 颈动脉畸形可致手术困难，常见的下列四种特殊情况必要妥善处理处罚： ①颈总动脉分支处有半数以上是在甲状软骨上缘平面之上。一般暗语只能裸露颈总动脉而找不到颈外动脉，切勿将颈总动脉误行结扎。遇此情况应向上延伸暗语，裸露二腹肌后腹和茎突舌骨肌，用拉钩将腮腺向上牵引，在腮腺深处寻找颈外动脉并结扎之。在剥离和牵引腮腺时注意勿毁伤面神经。 ②甲状腺上动脉有时由颈总动脉直接分出。遇此情况须向上剥离，寻找颈总动脉的不同处，鉴别颈内动脉和颈外动脉，有舌动脉分出者为颈外动脉，无分支者为颈内动脉，如许可防止误将甲状腺上动脉以上的颈总动脉当成颈外动脉，而错扎了颈总动脉。 ③颈外动脉有时位于颈内动脉的后方。遇此情况不该单凭走行位置果断孰为颈外孰为颈内，而应严格根据有没有分支来果断。只有分清甲状腺上动脉和舌动脉之后方可结扎，以防止误扎颈内动脉。 ④甲状腺上动脉有时缺如，有时与舌动脉归并为一支。遇此情况只有断定颈总动脉不同处，便可结扎颈外动脉，而无误扎颈内动脉之虞。 在分散颈总动脉分支处时，应于动脉鞘内滴入1%奴佛卡因以防颈动脉窦反射。 颈总动脉结扎仅合用于外伤性颈内动脉瘤所致的鼻衄。手术时应防止毁伤迷走神经。但颈总动脉结扎终究会使脑组织的供血量低沉，为安全计，最佳在结扎前作一适应性试验，即用手指压迫颈总动脉10分钟，察看患者有没有脑电图变革及脑神经阴性体征，此法称为matas试验，若无不良反响便可结扎。 临床上发明，颈外动脉结扎后侧支循环创建迅速，止血效果有时并不巩固，故迩来多主张结扎远端血管。 （2）颌内动脉结扎术因为鼻内血液供应重要来自颌内动脉，故结扎后应最为有效。可采纳上颌窦进路或口腔内进路。 ①上颌窦进路首由seiffert（1928）报导，后由chler等推广运用。该进路即通例上颌窦根治术进路，但唇龈暗语宜稍长，前壁窗口宜稍大。进入窦腔凿去窦后壁时应尽可能向内侧扩展。切开后壁骨膜进入翼腭窝后，用血管钳剥离脂肪组织，见到一条横行的静脉后，于其深处4～5妹妹便可找到颌内动脉，然后在下列三处安排血管夹夹颌内动脉远侧端、腭降动脉远侧端和肇始端近颌内动脉骨干处。 ②经口腔内进路在上颌骨紧张毁伤或肿瘤充斥上颌窦、急性上颌窦炎以及上颌窦气化不良时，可选经口腔进路。该法首由maceri（1984）先容，在上列二、3磨牙处切开口腔粘膜，越过颊龈沟达下颌支，得当分散取出颊部脂肪垫，稍扩展暗语并伸入手指钝性分散确定下颌支及颞肌附着点。分散颞肌但要保存其下端附着点，于下颌支（侧面）与该肌内侧之间便可触摸到颌内动脉，确定血管后在其远端及近端分别置两个和1个血管夹。术毕还纳脂肪垫，缝合暗语。此法重要是切开颊脂肪垫，于颌内动脉入翼腭窝收回分支以前的上颌骨后方结扎。不过颌内动脉在口内粘膜下的深度不一，浅者12妹妹，深者可达40妹妹。 （3）筛前动脉结扎术合用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻衄，或虽经颌内动脉结扎仍有鼻衄者，因颌内动脉闭塞后可有来自颈内动脉的血液经吻合支向鼻的颈外动脉分支供血之故。 于患侧内眦与鼻根中线之间做弧形暗语，上达眉梢，下至内眦平面，深达骨膜。沿眶骨壁向深处剥离骨膜，于2～3cm处，可见筛前动脉鞘横行至筛前孔，分散动脉并予结扎或双极电凝固结。 （4）上唇动脉结扎术合用于较激烈的鼻腔前下部出血，虽经填压仍无效果，指压患侧前鼻孔出血减少，系上唇动脉末梢出血者。将1%普鲁卡因1～2ml注入前鼻孔下方0.5cm处并向鼻前庭浸润，用缝针从前鼻孔下方0.5cm处刺入，向上绕至鼻前庭底部约0.5cm深处穿出，在前鼻孔下方打结。 （5）翼腭窝注射法本法系将必定量药液注入由脂肪组织充填的封闭间隙——翼腭窝内，使窝内血管受压，致鼻粘膜血流量减少，血管闭合，达到止血目的。可经腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圆孔、眶下裂、视神经孔等处的距离皆为2.6cm以上。腭大管的偏向与硬腭程度面向后上方的角度为60°～80°。用长4cm的口腔科麻醉针头，在距针尖2.5cm处弯曲60°，以防刺入过深而误入眶内或颅内，将含有0.1%肾上腺素的2%利多卡因2～3ml于半分钟内注射完毕，也可将0.25%普鲁卡因5～10ml经颊部皮肤直接注入翼腭窝内。 经鼻腔填塞或颌内动脉结扎术后仍有紧张出血者，可行颌内动脉栓塞。该法系将5f导管经同侧肌动脉或颈总动脉穿刺导入出血侧颈外动脉，在荧光屏透视下引入颌内动脉。先行血管造影，以明确有没有与颈内动脉或眼动脉的交通支。若无大的交通支，便可将1妹妹×3妹妹大小混淆50%盐水和50%造影剂的明胶海绵粒徐缓注入颌内动脉，直至在透视下见其分支不显影为止。注入明胶海绵时的压力要尽可能轻，以防止明胶海绵小块遇到停滞产生返流，误入颈内动脉，造成脑血管栓塞。栓塞完毕察看15分钟，若无出血即退出导管。 ，......

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