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我国白喉流行病学特点分析
中国计划免疫 2000年第1期第6卷 论著
作者：杨志伟张兴录于竞进周军王克安
单位：杨志伟 张兴录 王克安（中国预防医学科学院，）；于竞进 周军（卫生部疾病控制司，）
关键词：白喉；流行病学
摘要：利用描述性流行病学方法，对我国1950年以来全国法定传染病报告系统和近几年全国疾病监测点白喉疫情资料进行了分析，结果表明：自实施白喉类毒素接种以来，尤其是1978年我国开始实施计划免疫以后，白喉发病率和死亡率大幅度下降，年发病率由50～60年代的报告10／10万～20／10万降低到目前的0.01／10万；流行范围逐步缩小，1997年仅有20多个县报告白喉病例；但目前病死率相对较高，在10％以上；发病无明显的季节性；成人白喉发病增多。建议进一步提高和保持高水平的百白破混合制剂常规免疫接种率，防止白喉的重新流行，但应充分考虑大年龄组人群免疫接种的社会效益和经济效益。同时应加强监测，并加强传染源的管理。
分类号：R517.1文献标识码：A
文章编号：1006－916X（2000）01-0001-04
An Analysis of Current Epidemiological Characteristics of Diphtheria in China
YANG Zhi-wei, ZHANG Xing-lu， YU Jing-jin, et al.
（Chinese Academy of Preventive Medicine, Beijing , China.）
Abstract：By descriptively analyzing diphtheria data from National Notifiable Disease Reporting System and Disease Surveillance spots since 1950，it is found that morbidity and mortality of diphtheria have dramatically decreased since carrying out the diphtheria immunization (especially since 1978, date of launching EPI program). Morbidity has reduced from 10-20 cases / 100,000 in 50-60&#;s to below 0.01/100,000 in recent years. Cases were reported only in more than 20 counties in 1997. However, fatality rate of diphtheria is still as high as more than 10%. The seasonal distribution showed no noticeable peaks and age distribution of a certain number of cases occurring in adults were displayed. It was recommended that improving and maintaining high level of DPT routine immunization should be ensured, so as to prevent diphtheria outbreak or re-emerging. Diphtheria immunization for adults with high social and economic benefits must be considered carefully. At the same time, diphtheria surveillance and management of infectious sources should be strengthened.
Key words：Diphtheria； Epidemiology▲
随着疫苗的应用，尤其是计划免疫的实施，免疫接种的规范化、科学化和系统化，百白破混合制剂（DPT）免疫覆盖率的逐步提高，我国白喉得到了很好的控制，发病率和死亡率显著下降。但近几年来一些国家和地区出现了大规模的暴发或流行，大大超过70～80年代的发病水平。1993、1994年，前苏联各国分别报告了15 210和 703例白喉，占世界卫生组织（WHO）欧洲区总病例数的80％左右，占全球总病例数的60％～70％。因此，我们必须重视白喉的疫情分析，了解其流行病学特点，为开展白喉防制工作提供参考。
资料与方法
利用描述性流行病学方法，对我国1950年以来全国法定传染病报告系统和近几年全国疾病监测点白喉疫情资料进行了分析，了解我国白喉的流行病学特点。
结果
1流行强度
自1962年卫生部发布《预防接种工作实施办法》，规范实施白喉类毒素(白类)或百日咳疫苗白喉类毒素混合制剂(PD)接种以来，尤其是1978年我国开始实施计划免疫（EPI）以后，将DPT纳入常规免疫工作，我国白喉的发病率和死亡率大幅度下降，由50～60年代的10/10万～20／10万，下降到70年代的3／10万左右，80年代的1／10万以下，近年在0.01／10万以下（图1）；每年仅报告几百例或几十例白喉，死亡率在0.001／10万左右。但其病死率下降不明显，仍维持在10％以上（图2）。
图1我国1950～1997年报告白喉发病率
图2我国1986～1997年报告白喉发病数、死亡数和病死率
2季节分布
在发病率较高的年代，我国白喉发病具有明显的季节性，一般自秋季发病数开始增加，11月为高峰，并延续到次年3月，夏季病例最少。但近年全国每年仅报告少数病例，发病的季节性不明显（图3）。
图3我国白喉季节分布
3年龄和性别分布
白喉是一种儿童传染病，但自开展白类接种后，大年龄病例逐渐增多。近几年≥15岁病例约占总病例的40％，其中≥25岁所占比例从1991年的10％上升到1997年的20％左右（图4）。近年疫情资料分析表明，白喉的发病率和死亡率均表现为男性高于女性。
图4我国白喉年龄分布
4地理分布
在未开展白类和有关生物制品接种及实施EPI前，我国各地均有白喉病例报告，50～60年代，50％左右的省（自治区、直辖市，下同）发病率在10／10万左右，70年代降至1／10万左右。在城市，由于人口密集，交往频繁，发病率高于农村。随着EPI的实施，由于农村接种工作相对薄弱，农村发病率高于城市。根据疾病监测点资料，自1990年以来，监测的农村发病率一般为0.2／10万左右，而城市无白喉病例报告。由于城市流动人口的增加，今后仍应注意加强对城市白喉的监测。
进入90年代以来，绝大部分省白喉发病率在0.01／10万以下，其中每年约40％左右的省无白喉病例报告，自1995年以来有7个省已连续3年无白怎样治疗医学论文,我国白喉流行病学特点分析光滑。体积小者酷似息肉，但息肉摘除时出血较多。触查时也易出血。最后诊断须行病理检查。4、鼻内恶性肿瘤肿物暗红，触之易出血，表面不平，鼻气息臭味明显，病人多在中年以上。5、鼻内脑膜脑膨出肿块多位于鼻腔顶部，表面光滑，呈粉红色。鼻塞不甚明显，病史长且进展慢。多见于少年儿童。6、其他少见的颅内肿物突入鼻腔如脊索瘤、神经母细胞瘤、脑垂体瘤等。此外，老年患者如有多次鼻息肉手术史，应注意有否恶性变的可能，尤其术中出血较多者。鼻息肉患者的X线片多显示筛窦呈均匀一致的云雾样混浊。上颌窦粘膜增厚且有时可见小半圆形阴影，提示窦腔有粘膜息肉。X线片上述特点是增生性鼻窦炎的表现，如继发感染，则显示为化脓性鼻窦炎的征象喉病例报告。1996、1997年，全国只有20多个县（区、市、旗，下同）报告有白喉病例
讨论
1白喉的发病率和死亡率大幅度下降，流行范围逐步缩小
我国白喉的控制取得了显著成绩，尤其是实施EPI以来，白喉的发病率下降了90％以上。近几年白喉发病率在0.01／10万以下，每年仅报告几百例或几十例，死亡率在0.001／10万左右。无病例地区进一步扩大，部分省已连续几年无病例报告，全国每年仅20多个县有报告白喉病例。说明我国的预防接种工作起到了重要作用。
2病死率仍相对较高
虽然我国白喉的发病率和死亡率降到很低的水平，但其病死率并没有下降，一直在10％以上。主要原因是：由于白喉是严重威胁生命的疾病，而且在我国发病率很低，甚至在许多地方已是罕见病，多数医务人员从未接触过白喉，难于及时诊断和给予抗毒素和抗生素治疗，导致病死率较高。由于部分地区存在免疫空白，人群免疫水平低下，也可能是导致白喉病死率较高的一个原因。这就要求我们在提高和保持高的常规免疫接种率的同时，加强培训和宣传动员工作，降低病死率。
3成人白喉发病构成增加
随着白喉病例的减少，成人白喉发病和死亡的增加越来越成为白喉控制的一个主要问题。我国目前≥15岁病例约占总病例的40％左右，其中≥25岁约占总病例的20％左右。死亡病例中，≥15岁也占相当比例。在部分地区曾发生过成人白喉的暴发〔1，2〕。前苏联一些国家90年代初期发生的白喉暴发，约70％的病例发生在≥15岁〔3〕。
开展白类接种前，不论在发展中国家或发达国家，白喉是一种儿童传染病。婴儿出生后，由于母传抗体的存在，发病率较低，随着月龄的增长，母传抗体逐渐消退，12月龄降到最低。以后由于隐性感染和病后免疫，免疫力逐步提高，大年龄组发病随之减少。在发达国家，到15～20岁几乎所有人都获得了自然免疫；在发展中国家，10岁以下儿童80％以上都获得了自然免疫〔4〕。儿童1岁前接种3针DPT后，体内抗体一般达到1.5IU／ml（≥0.01IU／ml即认为有保护水平）。但是，随着时间的推移，体内抗体水平逐渐下降，导致成人抗体水平较低或消失，不同国家和地区下降速度有一定的差别。在法国和我国台湾，3针DPT免疫1年后分别只有75％和63％的儿童有保护性抗体；而英国和意大利研究表明，3针DPT或白喉、破伤风二联类毒素（DT）免疫4～8年后，96％～100％的儿童仍有保护性抗体〔4〕。在前苏联一些国家和西欧等国家的血清学研究表明，≥20岁人群中，约20％～60％对白喉易感〔5，6〕。我国大部分研究表明，随着年龄增长，白喉抗毒素阳性率和几何平均滴度有降低趋势，≥15岁人群白喉抗体阳性率约50％～60％〔7，8，9〕。
针对成人白喉病例增多的问题，一些国家和地区采取了相应的控制措施。90年代初，由于俄罗斯白喉的流行，蒙古于1995年分别对全国3～15岁人群进行了1轮，对16～40岁的成人进行了2轮DT普种；同时，建立了新的监测系统，加强监测。1995、1996年白喉得到了很好的控制，据蒙古卫生部估计，该次活动预防了约1 000多例白喉的发生，取得了很大的社会和经济效益〔10〕。
建议
1进一步提高和保持高水平的常规免疫覆盖率
近年由于部分国家或地区DPT常规免疫覆盖率较低和大年龄组人群白喉免疫水平低下，造成了白喉的暴发或重新流行，如80年代末到90年代初期的前苏联一些国家白喉暴发等。目前，虽然我国白喉的发病率和死亡率显著下降，但我们还应清楚地认识到，由于目前计划免疫经费严重不足，各级计划免疫人员不稳定，尤其部分地区基层（乡、村）医疗防保机构破损，以及流动人口的增加等其它社会问题，我国目前计划免疫工作遇到了很大的困难，导致一些地区常规免疫滑坡。尤其在我国目前成人白喉抗体阳性率较低（约50％～60％左右）的情况下，其对白喉的暴发或重新流行构成了潜在的威胁。因此，应进一步提高和保持高水平的常规免疫覆盖率，防止白喉的重新流行。WHO要求，所有国家，尤其在地方性流行，或白喉仍严重威胁婴幼儿健康和生命的国家，首要任务是确保1岁内完成3针DPT免疫，免疫覆盖率至少达到90％〔4〕。
2应充分考虑大年龄组人群免疫接种的社会效益和经济效益
虽然目前成人病例比例增加，成人抗体水平降低，发生成人白喉暴发，但我国目前每年仅报告几百例或几十例白喉，且疫苗的接种需要大量的人力、物力和财力。因此，在我国当前卫生资源不足的情况下，应慎重考虑大年龄组人群的免疫，注重其社会效益和经济效益。
3加强监测
对于疫苗可预防疾病，除了进行有效的免疫接种外，另一个重要措施就是加强监测，包括病例监测和人群抗体水平监测，预防白喉流行，降低病死率。建议在现有监测系统的基础上，规范监测内容（包括病例定义）和监测程序，提高病例报告的完整性、准确性和及时性；同时，加强人群抗体水平监测，及时发现和处理高危地区和人群，采取相应的控制措施，预防暴发。
4加强传染源的管理
由于白喉是传染性较强的呼吸系统传染病，因此及时发现病例并采取隔离措施，控制传染源也是控制白喉暴发或流行的重要措施之一。尤其在人群免疫水平较低的地区，加强传染源的管理对白喉的控制具有更重要的意义。■
作者简介：杨志伟（1969－），男，安徽省亳州市人，中国预防医学科学院全国计划免疫技术指导中心办公室助理研究员，医学硕士，研究传染病流行病学。
参考文献：
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收稿日期：1999－03－16
修稿日期：1999－06－11
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