腭咽闭合不全的手术要点与治疗方法

　　腭裂手术后效果与裂隙的类型、程度、患者的施术年龄及手术方法有密切的关系。为了既能获得完善的腭咽闭合功能，又不干扰上颌骨的生长发育，还不受裂隙的类型、程度和我国患者年龄偏大的限制，作者提出本文介绍的手术方法。

　　手术要点

　　1 、口腔侧硬腭粘膜瓣后推，软腭鼻腔侧粘膜“Z ”字成形；

　　2 、腭帆提肌吊带重建；

　　3 、颊肌粘膜瓣转移修复硬腭裂隙及腭粘膜瓣后推后遗留在腭部的创面；

　　4 、去神经的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎。腭咽环扎仅用于咽侧壁运动差、咽腔深而宽、软腭短小、腭部软组织发育不良或萎缩的腭裂及腭咽闭合不全的患者。

　　手术方法（以单侧完全腭裂为例）

　　切口设计（图1 ）。

　　首先切开腭部切口，沿裂缘纵行切开至悬雍垂尖端，硬腭部骨膜下剥离，形成蒂在下方的犁骨粘骨膜瓣和鼻腔侧的硬腭粘骨膜瓣，软腭部锐性剥离，形成鼻腔侧的粘膜瓣（图2 ）。

　　掀起蒂在后方的腭粘膜瓣，其长宽比例为1.5 : 1 ，锐性剥离，使腭大动脉保留在硬腭骨膜侧，同时将腭帆提肌的前附着从硬腭后缘剥离，使之与腭粘膜瓣成一个整体向后推并且向内旋转（图2）。

　　软腭鼻腔侧粘膜各做一个三角瓣，臂长约1.5 厘米，夹角约60度，成对偶状（图2）。    缝合硬腭鼻腔侧的两个粘骨膜，软腭鼻腔侧粘膜的对偶三角瓣，行“Z ”字交叉缝合。缝合悬雍垂肌，两侧的腭帆提肌及腭粘膜瓣充分内旋后推后，跨越中线重叠缝合，形成腭帆提肌吊带，两侧的腭粘膜瓣及软腭粘膜在中线间断缝合。

　　根据硬腭粘膜瓣后推后遗留在腭部的创面和硬腭裂隙的大小，设计颊肌粘膜瓣，其宽度一般为1.5 厘米，前界达口角，上界在腮腺导管开口以下，蒂在翼下颌缝处（图1 ）。

　　掀起颊肌粘膜瓣，将其旋转180 度，转移到腭部以复盖裂隙及创面，供区直接拉拢缝合（图3）。手术后不置腭护板。

　　足拇短伸肌的去神经手术及切取：拇短伸肌起于跗骨窦内跟骨前结节及伸肌下支持带，止于拇趾近节趾骨背侧近端。其肌腹的体表投影是，跟骨前外结节至第二跖骨近端。沿其体表投影切开皮肤，暴露拇短伸肌的内侧缘，掀起肌肉，可见腓深神经的肌支自肌肉的内、下侧呈干状或弥散状进入该肌，以神经刺激器鉴定后切断运动神经纤维，原位缝合。两周后，依原切口暴露拇短伸肌，借助于跖拇关节背侧的附加切口，切取全长的拇短伸肌。成人一般长8 —11厘米，重1.5 克左右。

　　腭咽环扎手术方法（在腭帆提肌吊带重建后进行）：

　　通过两侧上颌结节后切口和咽后壁的正中切口，沿腭咽闭合平面，在咽上缩肌深面，以肌腱剥离子环行剥离，并在剥离腔隙内引入7 号丝线。将已经去除运动神经二周的拇短伸肌以丝线引导置入上述的剥离隧道内，肌腹留在隧道的左侧，将拇短伸肌的两端（肌腱和肌腹）重叠缝合，其紧张程度以环扎后的腭咽口能容纳成人食指尖为宜（图4 、5）。