在临床上，功能性子宫出血
小知识：子宫出血的缘由分析首先要查手自己有无激起出血过量的全身性疾病，如再生障碍性贫血、血小板削减性紫癜、白血病等。若是有以上疾病存在，那末由于凝血机制发生了问题就会造玉成身出血，月经过多仅仅是这些疾病的陪伴症状，而你的生殖器官和内排泄功能并没有异常。其二是检查生殖器官，如子宫输卵管部位的炎症，宫内节育器反映，应用性激素或避孕药不妥，内伤及生殖器等都可激起子宫不正常的出血。中年妇女出血过量可能与子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜腺癌、颗粒细胞癌或卵泡细胞癌等疾病有关。其三与妊娠有关，如妊娠早期出血，多见于各类流产、宫外孕、葡萄胎、绒癌等。妊娠晚期出血多见于前置胎盘、胎盘早剥、子宫割裂、产褥期出血，多由胎盘胎膜残留、胎盘附着部位复古不良、子宫复古不良等身分激起。对上述种种疾病激起的月经过多，首先要针对这些疾病进行治疗。才能完全消弭出血过量的症状。若是经过认真周全的检查并没有上述疾病，却持久显现不正常的子宫出血，则应...分为排卵型与无排卵型两类。由于不同的类型所发生的对象有所不同，因此，功血对象也应依年龄的不同而采取相应的治疗方法。
【无排卵性功血】
1.一般治疗
患者体质往往较差，呈贫血貌，应加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。
在临床上，功能性子宫出血分为排卵型与无排卵型两类。由于不同的类型所发生的对象有所不同，因此，功血对象也应依年龄的不同而采取相应的治疗方法。
【无排卵性功血】
1.一般治疗
患者体质往往较差，呈贫血貌，应加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。
2.药物治疗
内分泌治疗极有效，但对不同年龄的对象应采取不同方法。青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密计划，制定合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并作严密观察，以免性激紊应用不当面引起出血。
（1）止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内见效，24—48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。
①孕激素：无排卵性功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者。合成孕激素分为两类，常用的为17-羟孕酮衍生物(甲羟孕酮，甲地孕酮)和19- 去甲基睾酮衍生物(炔诺酮，双醋炔诺酮等)。可选用对内膜作用效价高的炔诺酮(妇康片)5—7.5mg口服，每6小时一次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20日左右停药，停药后3-7日发生撤药性出血。
②雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。 目前多选用妊马雌酮1.25—2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg；也可用己烯雌酚1—2mg，每6-8小时一次，直止后每3日递减1/3量，维持量每日lng。口服己烯雌酚的缺点是胃肠道反应重，药物吸收慢，不易迅速奏效，必要时可口服微粒化17β-雌二醇、妊马雌酮，或苯甲酸雌二醇肌注。以达到快速止血。不论应用何种雌激素，血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮10mg口服，每日一次，共10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3—7日发生撤药性出血。
③雄激素：雄激素血而减少出血量。但大出血时雄激章不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。
④联合用药：由于性激素联合用药的止血效果忧于单一药物，因此1>青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药1片。每6小时一次，血止后按上法递减至维持量，每日一片，共20日停药。2>围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，皋酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。
⑤抗前列腺素药物：出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸200mg，每日3次，可使子宫内膜剥脱时出血减少。主要通过改变血栓素A2和前列环素之间的平衡而起作用。血栓素A2为血小板凝聚前体和合成平滑肌收缩物质，而[FS:PAGE]前列环素是一种有力的平滑肌松弛剂和抗血小板凝聚物。
⑥其他止血药：安络血和止血敏可减少微血管通透性，氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。
（2）调整月经周期：上述用性激素止血效果一般良好，若骤然停药所造成的撤药性出血，必将使流血已久的患者增添困扰，故在止血后应继续用药以控制周期，使无流血期廷长至20日左右。为此，宜将止血时所用较高剂量的激素，于血止后逐渐减量，减量不能过速，否则子宫内膜可再次发生局部性脱落出血，此时再欲止血，则所需药量较出血前更大，且效果也差。 使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑—垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，另一方面直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。在此过程中务必积极纠正贫血，加强营养，以改善体质。
常用的调整月经周期方法有：
①雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使于宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。己烯雌酚lmg(诺坤复lmg或妊马雌酮0.625mg)，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg肌注(或甲羟孕酮8—10mg口服)，两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日重复用药，一般连续使用3个周期。用药2-3个周期后，患者常能自发排卵。
②雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素用以限制雌激索引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。
③后半周期疗法：适用于更年期功血。于月经周期后半期服用甲羟孕酮8-10mg/d，连服10日以调节周期．共3个周期为一疗程。若疗效不满意，可配伍雌激素(诺坤复lmg或妊马雌酮0.625mg/d)和/或雄激素(甲睾酮5mg/d)。
（3）促进排卵：适用于青春期功血和育龄期功直尤其不孕患者。
①氯米芬(CC)：为非甾体化合物，有微弱雌激素作用。它在下丘脑竞争性结合雌激素受体产生抗雌激素作用。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵。适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，CC剂量逐渐增至100—200mg/d。若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。排卵率为80%，妊娠率仅其半数。
②绒促性素(HCG)：具有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用，B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射HCG 5000-10000U以诱发排卵。
③尿促性索(HMG)：每安瓿含FSH及LH各75U。FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。出血干净后每日肌注HMG1—2支，直至卵泡发育成热，停用HMG，加用HCG5000—10000U，肌内注射，以提高排卵率。应注意应用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。
④促性腺激素释放[FS:PAGE]激素激动剂(GnRHa)：过去应用GnRHa小剂量脉冲式给药起增量调节作用，促使卵泡发育诱发排卵，现多主张先用GnRHa作预治疗，约需8周时间达到垂体去敏感状态，导致促性腺激素呈低水平，继之性腺功能低下，此时再给予GnRHa脉冲治疗或应用HMG及HCG，可达到90％的排卵率。仅适用于对氧米芬疗效不佳、要求生育者。
3.手术治疗
以刮宫术小知识：刮宫术前须检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维卵白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精卵白副凝试验（3P试验等），并做好输血准备。若凝血功能正常，可口服乙烯雌酚5~10ml，逐日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术，术时打针宫缩剂以削减出血，若胎盘机化与宫壁粘连较紧，手术应出格小心，避免穿孔，一次不克不及刮净，可于5~7日后再做刮宫。子宫年夜于12孕周者，可静脉滴注催产素（5~10单元加于5%葡萄糖液内），也可用前列腺素或利凡诺等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍，应尽早独霸肝素、纤维卵白原及输新鲜血等，待凝血功能恶化后，再行引产或刮宫。习惯性流产：
应力图查明缘由，对因治疗。孕前男女双方应作周全查体和泌尿生殖器官的检查，有条件时可行染色体检查、ABO系和Rh系血型、免疫及微量元素等方面的检查。感染性流产：
必需先给抗生素...最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫，最好在子宫镜下行分段诊断性刮宫，以排除子宫内细微器质性病变。对青春期功血刮宫应持慎重态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。
【排卵性功血的治疗】
1.促进卵泡发育
黄体功能不足的治疗方法较多，首先应针对其发生原因，调整性腺轴功能，促使卵泡发育和排卵，以利于正常黄体的形成。首选药物是CC，适用黄体功能不足卵泡期过长者。CC疗效不佳尤其不孕者考虑用HMG—HCG疗法，以加强卵泡发育和诱发排卵，促使正常黄体形成。黄体功能不足催乳激素水平升高者，宜用溴隐亭治疗。随着催乳激素水平下降，可调节垂体分泌促性腺激素及卵巢分泌雌、孕激素增加，从而改善黄体功能。
2.黄体功能刺激疗法
通常应用HCG以促进及支持黄体功能。于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG2000—3000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。
3.黄体功能替代疗法
一般选用天然黄体酮制剂，因合成孕激素多数具有溶黄体作用，孕期服用还可能使女胎男性化。自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10—14日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。用药后可使月经周期正常，出血量减少。
