医网快讯摘要：养老无着，是百万乡村医生心中共同的痛，在村医岗位坚守30年的黄月林，因为晚年养老无着，在贫病交迫中走上绝路。
一直以来，广大乡村医生，尤其是老一辈的赤脚医生，最大的呼声就是解决他们的养老问题。近两年来，国家也一再出台意见，要求各地积极解决乡村医生的养老问题。在江苏、安徽、陕西等省份，村医的养老政策已经落地。然而，却迟迟不见动静，数万乡村医生心急如焚。
南方农村报近年来接到无数的村医来电，均是反映该问题。一些上了年纪的村医按捺不住，开始频频上访。在省卫生厅，他们得到了“正在调研”的答复。但有省卫生厅官员就坦言，财政不拨款，卫生行政部门亦是有心无力。村医养老政策的出台，看似遥遥无期。
南方农村报近年来接到无数的村医来电，均是反映该问题。一些上了年纪的村医按捺不住，开始频频上访。在省卫生厅，他们得到了“正在调研”的答复。但有省卫生厅官员就坦言，财政不拨款，卫生行政部门亦是有心无力。村医养老政策的出台，看似遥遥无期。
首先，我介绍一下我们全省基本药物招标采购的做法。首先，我们为什么要搞基本药物招标采购。我们是在医改的大背景下做的这项工作。全国的医改启动以后，大家都在思考一个问题，就是如何能够让医改尽快的见成效。安徽的实际情况，我们五千多万是农业人口，当时的省委省政府的领导就认为，我们先把农民的问题解决了。这样我们的医改就能够有一个很大的突破。就从药品的降价开始入手。如何降价，如何使药物的价格更低，两条路：第一，招标，把价格压得低低的。第二级实行零差率销售，政府对于零差率部分进行补助。从基本药物招标开始它就背负了太多的责任。它担负着整个医改的成功。不管怎么样，这项工作在大家的关心重视支持下取得了很好的成绩。当然也存在着一些问题。
正如大家知道的那样，我们的基本药物采购最核心的是双信封。双信封一个是技术标，一个是商务标。双信封的作用是增大了企业的竞争力度，减少了人为因素的干扰，最大程度降低药品价格，增加招标的透明度。如果我们不按照低价来取，我们很难办。张说李家的药好，李说张家的药好。没有一个客观因素，各种各样的干扰会来。我们取低价的标准。
第二，我们根据《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床用药指南》。我们组织了医生进行了认真的评选，确定了我们省基本药物采购剂型规格。通过这样一个规范统一的全省药物的规格。使我们基层药物机构能够合理规范使用标准剂型药物，督促了生产企业能够生产出更加规范的剂型和药物来。比如说0.25，大家都是0.25。过去说我搞0.26，你招的时候肯定要招我的。现在不行了，独特规格没有特殊的作用就不再进来。
第三，量价挂钩，承诺单一货源采购。原则上，这个企业中标以后，就获得了全省医疗机构的市场份额。我们以市场换价格。确保每个基层医疗机构使用的药物，具体规格只有一家企业来供应。实行量价挂钩的作用，有利于企业根据我们省里药品采购量，确定采购量，进一步降低价格。
第四，招采合一，签订药品购销合同。省药采中心受基层医疗机构的委托，与中标的药品企业签订供货合同。明确品种，确定质量、价格、时间。签订药品购销合同的作用是避免了招标和采购分离的矛盾。保障了中标企业的合法权益。第五，严把质量关，强化企业责任意识。让药监局帮助我们把质量关。同时我们邀请相关部门的同志们对投标资料进行随时的抽查。对中标企业生产的药品，对企业而言，你所有生产的药品，你一年之内有两次被省级以上的食品药品监管部门公告为不合格的，你就出局。对于中标的药品而言，如果一年之内有一次被省级药监部门公告为不合格产品，你就不合格了。
第六，制订刚性的省采购参考价。主要是依据基本药物基层医疗机构实际的进货价格，周边11省的基本药物中标价格、国家最高零售指导价、社会药房零售价合理制订我省基本药物采购参考价。作为我省基本药物招标采购限价的重要依据。第七，取消配送商的招标。生产企业是配送第一责任人，使政府从配送商的招标，控制配送费用的麻烦中解决出来了。让药品经营企业在药品经营中不断提高陪的集中度，避免了招标配送企业对社会造成的冲击。刚开始的时候大家很担心，每个生产企业都去选配送企业，这样会有大量的配送企业在招标过程中会带来很多的麻烦。现在看来，企业欢迎这样的做法。配送企业通过这样的一种做法以后，慢慢的在整合、提高他的集中度。刚开始的时候，是两百多家，现在已经是一百多家在配送。配送企业的集中度在提高，也有利于企业做大做强。
第八，县级国库支付中心统一支付药款。省财政、卫生等部门联合下发了《安徽省基层医疗卫生机构基本药物药款结算办法》，所有的药品费用统收统支，确保从交货验收到付款时间不超过30天。第九，基本药物网上采购，实时监控。所有的采购行为都是在网上进行的。我们可以实时的进行监控他。第十，我们建立市场清退制度。对采购过程中制造虚假文件、蓄意抬高价格或压低价格、未按合同供货、提供质量不达标产品等企业，列入不良记录。建立严格的惩罚制度，逾期不改的清除出名单。
总体来讲，运行的形成是不错的，进展顺利，运行良好。目前全省16个市、105个县市区，一共有1747家基层医疗卫生机构通过省医药集中采购平台网上集中采购国家基本吆五喝省补充药品，采购总金额16.69亿元，配送总金额为16.1亿元，配送率为96.7%。主要有这样几个成效：第一，采购渠道规范，基层用药质量明显提升。基层药品省级统一采购，不仅使药品价格下降了，更强化了药品质量的管理。从根本上改变了过去采购渠道繁杂、药品质量难以保证的局面。提高了用药安全性。据监测，2011年，我省基层药物不良反应的发生率降低了60%。技术标淘汰情况：我们省内国家基本药物招标有来自全国1202家药品生产企业的9676个药品参与投标，7616个有效报价的药品进入技术标评审。其中4422个技术标合格的产品进入商务标评审，技术标淘汰率为42%。被淘汰的这些都是一些小企业、质量难以保证的企业。中标产品和中标企业的情况，基本药物招标中，共有2个药品生产企业中标，其中88家为工信部医药且排名前100强的企业，188家为排名400强的企业。工信部排名前400强以前的企业占了我们整个基药中标企业的70%以上。基本药物中，有297个品规，占总品规的34.6%，是我们国家医药企业排名前100强企业的产品。有494个品规是排名前400强企业的产品。如果以中标品种来计算，中标的275个药品中，77.8%的药品都是排名前400强的企业。省增补药品297个品规，排名前100强的企业占46.8%，排名前400强的企业占65.6%。现在我们跟别的省比，我们当时觉得平均降价52.8%是很了不起的成绩，但是和其他省比，我们还差得远。
第三个成效，基层医生用药行为合理，基本药物使用率大大提高，严格按照规律控制各个药品的采购比例，基本药物使用比例大幅度上升，2011年，我省基层医药卫生机构国家基本药物采购金额为12.54亿元，占同期药品总采购金额的比例75.1%。省增补药品采购金额为3.9亿元，占总采购金额23.3%。曾经有报道说，我们的基本药物本来是300多亿，因为平行药物招标现在只有十来个亿，这种说法是不对的。我们全省乡镇卫生院、二级、三级医院所有公立医疗机构加在一起一年的医疗总收入是160亿左右。如果我们基本药物就有三百多亿，那将是一个多么大的市场。这是逻辑上的不符合。我们全省的药品市场量是多少？是90亿到100亿左右。如果说我们的基本药物就有300多亿，这是一个非常荒唐的数字。
经过一年多的实际运作，我省基层医疗采购已经形成了一套规叫做为规范的工作流程：
第一，基层医疗机构制订采购计划，提交定单。第二，定单建立后24小时以内，药品配送企业予以确认。第三，在定单建立后48小时内，配送企业将已经确认定单的药品配送到基层医疗机构，同时，提供同批次所配送药品的销售发票。第四，药品配送到位的4天之内，基层医疗机构验收药品，验收合格以后，根据实际验收情况予以网上入库的确认。第五，基层医疗机构将签收完毕的发票、入库验收单按月汇总，上报各县市区卫生局或财政局以备审核。第六，每月25日前，县市区卫生财政部门将审核通过的凭证转交县级财政支付中心。第七，药品配送到位30日内，县级财政支付中心将药物货款集中支付给配送企业。
下面回应一下质疑。第一，安徽模式实际上就是低价原则？双信封模式并不是唯低价中标。只有技术标合格的才有资格参与商务标的竞争。以160万单位的青霉素为例，共有14个生产厂家投标，技术标评审中，淘汰了7家规模较小的企业，包括报价最低的四川制药制剂公司。
质疑二，在这个模式下，容易出现规模小的药企低价入围，大型企业不愿意降价而出局。我刚才的例子中已经对这个问题进行说明了。排名前400强的企业占了中标企业的70%以上。不管是中标企业还是药品，都是排名前400强的企业占70%以上。如果400强以前、100强以前都是小企业，那什么样的企业是大企业？这张表是我们的评审细则，药品质量占了88%，市场信誉占了12%。无论从中标结果来分析，还是从上述技术表赋分表来看，我们省的基本药物招标坚持质量优先，将药品的质量视作重中之重。因此我们认为，双信封招标模式的优点恰巧在此，将一些规模小、质量差的企业拒绝在门外。
质疑三，在省级招标平台上，很多厂家虽然有百分之百的配隆率，但是实际配送的入库率并不高。去年我们省采购总额为16.69亿，配送金额16.1亿。
质疑四：有报道说在药品使用方面，公立基层医疗机构使用结构大致是3：4：3的格局。2011年我们省国家基本药物采购12.54亿，占同期药品总采购金额的75.1%，省增补药品采购金额3.9亿，占总采购金额的23.3%。30条意见中，对中心医院的用药有扩大，扩大了15%，可以用大目录的用药。中心医院可能会有一些专科的特色，让他只使用基本药品，会抑制他的水平发挥。所以我们进行了扩大，扩大的金额是从药品采购金额的15%。这是一个非常严格的指标。对于这个问题我们也有不同的声音，只说了五千多种的目录，我们大目录的范围是比较大。但是一个很重要的限制条件是任何一个中心卫生院只能用总采购目录的15%。到目前为止，全省的中心卫生院带大目录中采购药，占的品种和金额是9%。他买了10万块钱的药，只用了大目录品种中的九千块钱。没有有关质疑说的那么可怕。没有把农村的目录放到了五千多种。各个医院在大目录中采购的只是这个绿色的一小块。
质疑五：省级集中采购如何应对药品供应短缺。第一，建立长效机制，加强监督，强化生产、配送企业的配送责任意识。将基本药物中标企业的配送供应情况纳入药品招标的评标体系。对于基本药物配送率达到90%一身的药品生产企业给予加分奖励。对达不到的给予扣分。第二，制订了《基层医疗机构基本药物采购应急预案》。第三，基本药物递补中标品种暂行办法。如果大家有什么问题的话，可以随时问我。我愿意和大家共同的沟通。
最后，我想说一说我们正在积极探索基药与非基药招标的有效衔接。跟大家汇报一下我们当时为什么会有这样一个想法出台。据说这样的方案，我们省里开了方案以后，有了省出结果了，甘肃已经按照这个在做了。我们省还在酝酿的过程中。最后是一个什么结果，现在还不得而知。关于公立医院非基本药物招标还不能完全采用双信封办法。但是必须要在这个基础上有突破、创新。我们在广泛调研和征求意见的基础上，我们省积极探索公立医院基药招标和非基本药物招标的新形式。力争在设置上一定要有所突破。
最后我们想出了这样一个办法：
第一，总量控制、量价挂钩。这还在酝酿过程中。虽然国家层面一直强调量价挂钩，但是没有具体解决办法。为了破解这一难题，我们省使用了单一会员承诺的方式。如果在公立医院，二三级以上的医院。用单一会员承诺是显然行不通的。尽管我们在非基本药物招标的过程中，我们也一再解释，单一会员是不符合医疗规律的。不可能满足医疗多样化的需求。对于一些重大疾病，不可能满足需要。公立医院的用药性是非常复杂的，也是很多样的。这一点跟基层是完全不同的。正因为如此，所以我们认为应该充分发挥公立医院的人才优势和专业优势。充分发挥公立医院的主观积极性，将技术标中标的合格的侯选药品公布给各公立医院自行选择。公立医院进行药室委员会的讨论以后，将下一年度采购的药品通报给省采购平台。省采购平台根据各医院的选择情况进行最终的商务报价。比如说青霉素，我现在有一百家医药机构选了你的，这一百家医药机构中有50家是三级，20家是二级，还有一些是乡镇卫生院。你就知道了你的市场是多大。你根据这么大的市场，也是一个量价挂钩。他本来就是采购主体、用药单位，你中标以后白中，他不买也没有办法。
第二，遴选前置，招采合一。过去是虽然集中招标，但是采购的时候分散到了各个医疗机构，很多药品虽然中标，但是没有人买。我们将医疗机构的遴选过程前置，将权利还给采购主体、使用主体医疗机构。充分提高医疗机构的招标参与度。将医院采购的药品品类在企业报价前确定下来。通过公立医院遴选医药过程的前置，这将极大的调动医疗机构的积极性，促进医疗机构更多的使用中标药品。第三，提高门槛、保障药品质量。药品既然到了市场，我们认为它都是合格的。不合格的药品怎么能到市场呢？药品的质量确实也是客观存在的，是有差异的。如何保障公立医院的药品质量？是我们下一轮招标方案共同关注的问题。我们坚持质量优先、价格合理的原则，实行双信封的招标。将企业行业排名、不良记录等等客观指标进行量化打分，按照技术标得分确定入围商务标的药品。
第四，上下联动，左右联动。基本药物招标的中标价格直接带动我们省公立医院药品招标中，使得同一厂家的同一品种在全省范围内都是一个价格。基层医疗卫生机构与县及县以上的医疗机构使用基本药物保持一定的一致性。目前我们已经采集了相关省份的中标书记25万条，正在进行大面积的比对和分析。实行上下联动、左右联动以后，中标药品不会出现同质不同价。我刚才讲的下一轮的招标是一些粗浅的想法，还没有上升到小组研究。能不能得以实施，还不得而知。是我们在一起从事这个工作的一些想法。不代表安徽省政策。我今天跟大家汇报的就是这些。
