医网快讯摘要：中国疾病预防控制中心（CDC）王羽等近期发表的一项研究表明，在我国，耐药性结核越来越普遍，新诊断结核病和经治结核病患者中多药耐药（MDR）结核病的比例分别为5.7%和25.6%；1/4结核患者对异烟肼、利福平或两种药物耐药，1/10为MDR结核患者。研究者指出，MDR结核与患者在公共卫生机构或医院的治疗不充分有关，但主要的原因还在于原发感染。
研究者于2007年在全国范围内开展了耐药性结核病调查，采用整群随机取样法估算耐药性结核病患者所占比例，评估患者对一线抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素以及二线抗结核药物氧氟沙星和卡那霉素的耐药情况。在纳入调查的3037例新诊断结核病患者和892例经治结核病患者中，MDR结核病（至少对异烟肼和利福平耐药）分别占5.7%和25.6%；在所有结核病患者中，近1/4对异烟肼、利福平或两种药物均耐药，1/10为MDR结核病。近1/8的MDR结核病患者为广泛耐药（XDR）结核病（至少对异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素耐药）患者。2007年，我国新发MDR结核病和XDR结核病分别有11万例和8200例。大多数MDR结核病和XDR结核病因原发感染所致。
接受多次治疗且末次抗结核治疗发生在结核病医院的患者进展至MDR结核病的风险最高（校正OR=13.3）。在226例既往接受治疗的MDR结核病患者中，43.8%未完成末次抗结核治疗，其中半数以上曾在医院接受治疗（图）。在大多数于公共卫生机构接受治疗的结核病患者中，结核病复发很常见。
耐药性结核病的筛查
在同时发表的述评（N Engl J Med.2011,366:2223）中，约翰霍普金斯大学医学院结核病研究中心Richard E. Chaisson和Eric L. Nuermberger指出，中国耐药性结核病的流行，首先结核病的治疗不足导致耐药病例出现并在人群中传播有关。此外，临床医生和公共卫生工作者仅筛查经治结核病患者会漏掉大部分耐药病例，应用最广泛的结核病诊断试验——痰涂片漏诊50%~70%的病例且不能提供耐药信息。目前可通过分子试验筛查结核病及耐药情况。
研究者观点
我国是世界上MDR结核病患者最多的国家，原发感染是主要原因。其次，在公共卫生机构和医院中的治疗不充分也助长MDR结核病的流行。在公共卫生机构接受抗结核治疗的结核病患者中，1/4治疗不充分，因为他们对异烟肼或利福平耐药，但却仍应用这些一线抗结核药物。因此，在管理MDR结核病时，应根据初次耐药试验结果选择治疗方案。同时，我们还应改善结核病专科医院的治疗，在患者离院后还应确保继续治疗。
MDR结核病的治疗
MDR结核病的有效治疗仍是一个未被满足的需求。同时发表的一项Ⅱ期临床研究显示，新型抗结核药物——硝基-二氢-咪唑并恶唑衍生物delamanid对耐药性结核杆菌有效。在接受二线抗结核治疗的基础上，加用delamanid 8周时痰培养转阴率较对照组显著升高（42%~45% vs. 30%）。该药无严重不良反应风险，但有潜在的心脏毒性（N Engl J Med.2012,366:2151）。然而，新药和传统药物如何组合成最佳抗结核药物，尚待确定。
伦敦大学国王学院Richard Harding等强调，MDR结核病很难治疗，死亡率较高。除了改善治疗结果外，我们还应关注该类患者的姑息治疗，包括关注躯体、社会心理、社会和精神上的问题，并将姑息治疗和临终关怀整合到现有的抗结核治疗中，以改善患者及其家庭成员的生活质量。
