医网快讯摘要:在不久前召开的卫生部例行新闻发布会上，中国医师协会副秘书长谢启麟透露，由该协会制订的中国医疗责任强制险方案，8月末有望在市率先试点。日前，江苏省保监局又传出消息，到第三季度末，该省公立医疗机构将全部足额投保医疗责任保险，并对未参加者实行“平安医院”考评一票否决。种种信号似乎都在表明，被视为化解医疗纠纷一剂良药的医责险将被再次大力推进。
事实上，从上世纪90年代末开始，云南、、以及等地陆续成为开展医责险的先行者，有些地区还以政府发文的形式要求医疗机构统一参保。那么，地方自主探索实施的医责险离最初的预设目标还有多远？继续推进又将面临哪些阻力？
叫好不叫座状态依旧
面对越来越多的医疗纠纷和不断增大的索赔金额，许多医疗机构感到不堪重负，利益冲突之下，医患矛盾的激化也很难避免。“医方通过参与医疗责任保险，将确定损害赔偿数额的权力交给第三方，把医患纠纷转移到院外处理，这才是降低纠纷解决成本、保障医患双方权益的长久之计。”医学教育协会医疗纠纷调解中心主任周东海说。
虽然通过购买医责险与保险公司共担医疗风险早已是国际上的普遍做法，但这一模式在各地的起步并非一帆风顺。
据介绍，在市，中国人民保险公司分公司和太平洋保险公司分公司分别于2000年和2003年开办了医疗责任保险业务，但当时主动参保的医院寥寥无几。2000年～2004年，全市只有19家医疗机构购买了医责险，仅占医院总数的0.02%左右。
2004年11月，市卫生局以政府倡导形式下发《市实施医疗责任保险的意见》，明确从2005年1月1日起，凡市行政区域内的国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。市卫生局负责组织、推动医疗责任保险工作，保费由医疗机构和医务人员共同缴纳。缴纳标准按照医院等级及床位数分成高中低3个档次，在同一赔偿限额内，风险大、手术多、疑难病人多的大医院保费高于社区医院；医护人员的保险费率则依其所在医疗机构级别、科室、职业、职称的风险大小而不同。
此外，市还特别设立了两家医疗纠纷调解处理机构，配备相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门负责医疗责任争议调查、调解处理、诉讼等。两家机构作为独立于医院和患者之外的第三方，分别受两家承保保险公司委托开展工作。
一位业内人士告诉记者，截至2005年年底，市共有451家公立医疗机构投保，约占公立医疗机构总数的60%。“没有投保的医院有的认为需要观望一下，看看效果；有的认为自己能够处理好医患纠纷，无需借助外力。由于规定本身并不具有强制力，因此实施以来，不断有新的医疗机构加入，也有医院陆续退保。到2011年，全市实际参保医疗机构仍然只占应参保机构的六成左右。”
医院为何不积极
市卫生局巡视员、国务院参事邓小虹认为，部分公立医院院长尚未形成参保意识，是当前制约医责险发展的原因之一。“一些院长还在打着自己的‘小九九’——一年保费要交两三百万元，而私了的成本却可能更低。”
邓小虹说，抱着侥幸心理不愿参加医疗责任险的正是保险公司竭力想争取的大医院，而医疗风险偏高的基层医院又是保险公司不愿吸纳的参保对象。因此，这项保险业务的规模效益始终难以显现。
经费困难也是很多医院不愿意参保的主要因素。据山西省医调委主任韩学军介绍，按照该省最初设计的时间表，本应在2009年6月底前在所有二级以上医疗机构推开医责险，2009年年底前完成所有医疗机构参保工作。但这一计划并未能如期实现。
山西省静乐县医院院长范亮后告诉记者，该院2011年的保费是5万元，而当年医院没有发生一起赔付案件，所以感觉保费偏高。对此，韩学军表示，虽然山西省的医责险费率在全国范围内属于偏低，但对于老少边穷地区的医院来说，少则七八万元、多则十几二十万元的保费还是让他们“心疼”，因此必须建立多方筹资机制。
邓小虹提出，在操作层面上，医责险的保费应由医疗机构和医务人员共同承担。“医院买保险，保的是由于管理不善导致的医疗风险；个人买保险，保的是由于行为不当造成的医疗风险。很多医院将保费全部包揽下来而没有建立分担机制，这种做法不仅让医院面临很大的经济压力，也不利于控制由个人原因所导致的医疗风险。”
对防止纠纷扩大确有助益
虽然探索推行的模式不尽相同，但各地实践均表明，医疗责任险的实行的确有助于防止医疗纠纷事件的扩大。
截至目前，福建省所有县及县以上公立医院和超过六成的基层医疗卫生机构加入了医责险。2009年以来，该省没有发生因医患纠纷而引发的重大群体性事件和恶性事件。2011年，该省共发生医患纠纷1901起，其中人民调解中心共立案1318起，调解成功1096起，成功率为83.6%，赔偿金额达5708.5万元。
山西省医调委的数据显示，该省自2008年11月正式启动医疗责任险至今，共成功调解近4000件医疗纠纷案件，其中50%是通过医责险赔付的。“据统计，医院投保后，解决1起纠纷平均需要1周，而以前平均需要22天。”韩学军介绍说，接到省医疗责任保险事故鉴定委员会出具的保险赔款支付通知书后，承保公司必须在规定期限内向当事人支付保险赔款。
此外，医责险的保险范围也在不断扩大。市2005年出台的《实施医疗责任保险的意见》已将保险责任范围定义为“执业过失责任”，这就使保险范围不局限于医疗事故，还包括医疗机构的全部医疗过失，精神损害赔偿、尸体病理解剖费、鉴定费、查勘费、取证费、诉讼费及律师费等，也被明确列入医责险。在山西省，医责险则涵盖了医院告知不到位、护理不到位、病历书写不规范等管理不善的责任，医院误诊误治、用药不当、治疗不成功、抢救不及时等医疗过失的责任，并发症、猝死等医疗意外的责任等。
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7月末，公立医院医药分开新政迎来“月考”，牛刀小试后正踏入深水区。来自权威部门的数据显示，以医保就医人群为例，67家公立医院每门诊人次费用环比下降5.9%。不过，费用的下降给不同就医群体的感受有差异。而且，医院总收入有所下降，而医生的收入并未与诊金的增加直接相关，因此医药改革仍有待深化和完善。
门诊费用三下降
市第二人民医院（下称“二院”）门诊大厅的电子屏幕上一直滚动着“医药分开”的新政，挂号窗口、药房收费和取药窗口，也贴着这项医改政策。即“7月21日起，公立医院对所有就医人群、所有药品按进货价销售。同时执行新的诊查费收费标准，即挂号费1元不变，正高诊金22元，副高诊金20元，主治以下诊金17元”。
记者发现，为了让普通患者理解这项政策，“取消药品加成”被直接“翻译”为“按进货价销售”。该院药房收费员怕病患还不理解，就解释得更加直白，“就是医院进药是多少钱，就卖多少钱。”
7月21日起，67家公立医院针对所有就医人群全面实行“药品零加成”，同时，作为改变“以药养医”的补偿机制，各公立医院提高诊金收费标准。社会医疗保险统筹基金承担本市社会医疗保险参保人诊查费增加部分，由于提高待遇造成的社会医疗保险统筹基金亏空，由政府财政兜底补贴。
此前，公立医院诊金相对较低，无法体现医务人员的技术劳务价值，门诊诊查费方面主任医师为8元/诊疗人次、副主任医师为6元/诊疗人次、普通医生为3元/诊疗人次。
医药分开将近一月，面向所有患者推行也有一周，到底效果如何？本报从市卫生和人口计划生育委员会（下称“卫人委”）获得的数据显示，公立医院门诊次均费用、次均药费、医保自付费用三下降，以医保就医人群为例，三周来（7月1日~7月21日），67家公立医院每门诊人次费用213.0元，减少13.3元，与上三周（6月10日~6月30日，下同）相比，环比下降5.9%;其中药费94.3元，减少14.9元，环比下降13.7%，医疗费用118.7元，增加1.6元，环比增加1.4%。
记者在部分医院采访发现，对于门诊病人来说，取消药品加成减少了一部分长期服药的患者的负担，给患者带来实惠。一位长期服药的糖尿病患者说，没有了药品加成，药品比以前便宜了15%左右，药费支出明显减少。高血压患者、精神科患者等也成为取消药品加成的受益者。
但也有一些来医院看感冒头疼等小病的患者对说，“实惠”的感觉并不明显，反而诊金一下子提高了14元左右，有点不适应。
医院总收入减少
医院的收入是增加了还是减少了？上述药房收费员就说，药品加成取消后，药品收入减少了10%~15%，医生的诊金虽然提高了，但是肯定少于原来药品加成的收入，所以他认为医院的总体收入减少了。
“医院总体收入减少”的观点得到二院门诊医生的认同，根据测算，公立医院“药占比”【药品/（药品收入+医疗收入）】38%，这是以前医院很大一块收入，改革后，药占比要逐渐降低。该医生还说，政府给的钱少，难以解决医院的运营问题。取消药品加成后，医院的总收入减少了，需要政府投入更多财政补贴对医院进行激励。
卫人委则表示，将密切关注公立医院经济运行状况，科学测算公立医院的政策性亏损。目前，财政补贴占公立医院收入的17%左右，公立医院更多运营支出需要自筹。
具体而言，取消药品加成后，公立医院的收入将由原来的财政补助、医疗服务收费、药品加成收入变成财政补助、医疗服务收费；再辅以“打包收费”等医疗服务支付制度，以及公共财政按服务数量、服务质量、群众满意度购买服务的补偿机制改革。具体措施如何进行，还需持续观察。
医院总收入减少，那医生的辛苦程度是否有所变化？一位公立医院门诊男医生透露这并不明显，他所在的科室上午挂70多个病人，全部需要看完，否则会影响下午挂号的病人，每个病人的诊断时间很短，医生状态也会疲劳，他所在科室的主任医师，经常一只手写病历，另外一只手给病人做检查。“最惨的时候是门诊没有时间上厕所，倒水喝。”他笑着说，这和以前变化不大。
后续改革更复杂
医院总收入如果减少，但是门诊诊金提高了，医生收入是否也会相应提高？二院一位女医生说，她所在的公立医院，医生的收入并没有跟诊金挂钩，诊金收入上交医院，医生的工资和职称挂钩。
在与不同地区的同行比较中，她明显感觉到医生的待遇远远低于香港地区或欧美的同行。“香港同科室的医生收入是我们的十倍，欧美的医生待遇更不用说了，是我们的十几倍。”在人口众多、医疗资源不足的状况下，医生承担了很重的工作压力，但又经常被误解，所以，这位女医生认为自己和身边的同行的职业满足感比较弱。
上述女医生属于事业单位编制，自称有“吃大锅饭”的感觉，“进了这个医院，不管是护士、医生、行政人员的待遇都是一锅端。”护士和医生的薪酬都按照职称和工龄计算，同龄的护士和医生，如果护士专科毕业就进医院，医生博士毕业才正式工作，那么护士和医生的待遇差不多。这一点让具有更高成本投入和更专业水平的医生内心感到不平衡。
这也将是医疗体制改革的一部分，“让医院建立符合本院实际运作需要、体现医务人员技术劳务价值的薪酬标准体系”，更好地调动医务人员的积极性，促进公立医院健康运营。
卫人委相关工作人员表示，取消药品加成和调整部分医疗服务项目收费价格，只是在这项改革中走出了关键一步，后续的改革则是一个系统的复杂工程。
而也意味着的改革将走入深水区，它下一步的任务包括：协调有关部门改进财政对公立医院的补助方式，把政府对公立医院的投入，更直接地转化为惠民的投入；加快推动单病种“定额、包干”付费制度改革，通过“打包”收费，遏制过度检查，防止“按下葫芦浮起瓢”；推进药品、医用耗材、医疗设备采购制度改革，推进医院财务管理、会计制度改革，促进公立医院加强内部管理，减轻运营成本；推进医院法人治理改革，让医院的运营能够更好地响应市民群众的诉求、医务人员的要求等。
