医网快讯摘要：割了甲状腺肿瘤，著名歌唱家却伤了喉神经再也唱不成调；清理了脑肿瘤，小伙子却瞎了再也看不见爱人的模样；小病患术后面瘫了，老爹担心他长大了找不到老婆……近年来热播的《心术》、《实习医生格蕾》等国内外各大医疗剧呈现的术后严重后果可不是虚构的。广东省第二人民医院神经外科主任张勇说，由于缺乏完整的手术中神经系统监测，临床手术几乎天天发生神经损伤后果。
近日，针对开颅手术如何避免对神经的伤害，“全国神经功能保护及术中神经生理监测研讨会”在广州召开。100多家来自全国的三甲医院共同呼吁，在全国推广发展术中神经电监测，协助手术医师对患者神经功能进行更好保护。
医学指导/广东省第二人民医院神经外科主任张勇
病例：术中监测定位 “逮住”中间神经
54岁的邱先生无论吃饭还是大声说话，经常感到耳根突然像刀割一样剧痛，“虽然疼痛时间不长，但每天要痛上三四次，精神首先绷不住了”。
“疼痛位置在耳根深处，经验判断是中间神经（因位于听神经与面神经运动支干之间而得名）掌管的‘地盘’。”广东省第二人民医院神经外科主任张勇介绍，中间神经主要控制外耳深部皮肤感觉，当人吃饭或大声说话牵引肌肉，就会波及而造成中部神经痛。
在药物治疗无好转的情况下，医生建议邱先生采取开颅手术，将“肇事”的神经切断，从而阻断折磨人的疼痛。但问题来了——中间神经非常纤细，影像无法准确定位，所以只能在术中“逮住”并定位；万一定位不准，可能发生误伤其他神经以致面瘫。一般的术中神经电生理监测，要在各个神经支配的部位埋入电极，指导手术，但中间神经太特别了，因为它控制的外耳深部根本无法插入正负两个电极，而且术中还要用来监测听神经呢。
怎么办？医生们最后采取了迂回筛查法，即逐一监测其他周围神经控制部位，从而将中间神经“孤立”出来，最终准确定位，成功施行手术。
现状：监测缺位 手术神经损伤时常发生
并非所有的病患都像邱先生这样幸运。张勇说，尽管我国常规手术操作技术和显微手术操作不亚于任何先进国家，但因为完整的手术中神经系统监测目前仅仅在北京、上海、广州等大型神经外科中心开展，因此可以说因为没有术中监测，各地临床手术几乎天天都在发生神经损伤后果。
术中神经系统监测的缺位，使得不同医生常常就同一手术产生不同意见。例如做一例巨大肿瘤切除手术，在神经电监测缺位的情况下，要不保守手术，保证不损伤神经但可能残留瘤体；要不凭经验尽量多切除瘤体，这么做公认很难保护神经。
除了开颅手术急盼术中神经电监测，协助手术医师辨别皮质、运动皮质及病变切除范围，只要术中可能出现血压循环受阻、牵引脑组织、置入金属器械可能压迫神经等都是需要监测加入的。
比如妇科手术，损伤神经可能造成性冷淡，这种两口子才能体会的后果，术中监测就能免除；脊柱外科手术是最迫切需要引入监测的，像矫正脊柱侧弯是否过度，经椎弓植入螺丝钉、植入椎板等，都需要即时判断是否离脊髓或神经根太近或对脊髓有否造成压迫。此外，脑电图、肌电图、体感诱发电位的明显变化，还有助于鉴别手术操作是否对机体有害，而前两者还有助于了解麻醉深度是否恰当。
展望：
10年内完善我国
术中神经电生理监测规范
研讨会上达成共识：尽管术中监测技术应用现状不够乐观，但最多10年、最少5年，国内有望逐步完善并形成一个完整的手术中监测体系。
据了解，在美国等发达国家，如果一项手术没有进行术中监测，就会直接被判定为非法手术，而且术中监测医师的薪资也比术前监测专科医师高出3~4倍，而国内至今尚且没有相关的操作规范。
据了解，除了省第二人民医院，广州还有省人民医院、南方医院、珠江医院等都已经实质性探索推广术中监测，实施的科室包括脑外科、神经外科、脊柱外科等。而县级医院则因为设备、人才所限，一般仍以从三甲医院请专家为主。因此推动监测发展，将以三甲以上医院为最主力。
困难：医生之间的配合问题成为“拦路虎”
据了解，广东省第二人民医院神经外科从2011年起在省内率先大规模开展术前、术中电生理监测后，95%的择期手术都行术中监测，效果相当理想，如面部痉挛手术，以前的效率为95%，开展术中监测后有效率已经提高至99%以上。实践还证明，监测在心理上还给了病患及家属一种安全感，消除疑虑和恐惧，有助于病患术后恢复。
既然术中神经电监测这么管用，难道是因为费用、实施难而不被接受吗？
张勇否认了这一点。他介绍，术中神经电生理监测的花费一般是2000~4000元，“为手术成功保驾护航，这份钱一般病患出得起也愿意出”；而实施方面，术前铺设电极一般需时20~30分钟，再加上术中刺激神经操作30分钟左右，不会过多占用手术时间。
“最大问题是术中监测医师与手术医师的配合度”，由于目前各大医院都只有独立的神经监测专科医师，而不像麻醉、手术护士一样，与手术医师成为一个团队，因此手术医师对监测医师技术不够信任，而且监测操作需要耗去手术时间，还会干扰手术医师，所以为免麻烦而干脆不做。
人才缺乏 制约发展
中华医学会神经外科分会神经生理监测学组组长、北京市人民医院教授刘献增指出，相对国际，国内神经监测起步晚了30多年，而且起点太低。刘献增介绍，术中神经监测在国际上从上世纪五六十年代开始发展，目前已经是非常成熟技术，而且得到普遍应用，尤以欧美最为发达完善，神经监测设备与监测医师列入每一间手术室的标准配备内容。而中国直至上世纪90年代才从国外引进技术，初期从业人员由护士充当。
经过20年发展，目前我国神经监测专才仅1000人左右，可谓“杯水车薪”。就连作为北京市人民医院神经监测室带头人的刘献增，带领的团队也仅有6名专才，成为各科手术的“抢手货”。
于是往往出现这样的现实镜头：大夫要对脑部肿瘤、甲状腺等动手术时，术前谈会相当直率地告诉患者，手术可能会瘫、可能会伤及喉神经等，而不手术则不愈甚至死亡，让患者做足心理准备后自行选择。
这种无疑是将患者陷于“要命还是要神经损伤后果”两难选择的状况，在刘献增看来是手术医师的无奈之举——自身对术中神经监测领域认识不足，再加上病例众多，治疗行为不得不粗放的情况下，自然只好对手术少了精而细的追求。“我们坚信，2~3年内，术中神经生理监测将得到大力推广”，刘教授认为，这是国内医疗技术水平发展的要求，也是国人对于精细医学的追求。
推荐阅读：
