医网快讯摘要：上周公布的东莞大病医保试行办法，正在征求公众意见阶段。日前就有市民建议，大病医保3 .5万元的起付标准可否降低，支付比例可否向佛山看齐？还有市民质疑莞穗医保投入“差额”竟达5亿？对此，市社保局表示这些对比系误读。
该局相关人士在接受南都记者独家专访时，对市民建议作出逐一回复，并说明政策制定是根据东莞的实际进行考量的，如果以后大病医保基金顺畅运转，会考虑适当提升支付比例和降低起付标准。
针对最受关注的大病医保支付比例问题，市民詹先生来信表示，深圳市重大疾病统筹基金支付90%，佛山市大病医保基金支付80%；而东莞大病医保基金支付最低仅为60%，最高只有70%。因此建议东莞的大病保险基金支付率与佛山拉平或接近。
对此，市社保局医保科科长袁鹰解释，“根据省里的规定，大病医保的报销比例原则上不低于50%，东莞定在60%和70%是符合规定的。”詹先生提到的东莞与其他地区报销比例的差距，他指出这一对比并不准确。“佛山与东莞纳入大病保险支付范围的医疗费核算口径不一致，导致支付待遇存在一定差异，具体差异要等东莞市大病医保运行后才能具体比较。”另外，他表示，深圳目前并未启动类似东莞的大病医保，但开展了补充医疗保险，那是需要另外缴费才能享受5的待遇。
袁鹰还透露了政策制定的另一层考虑，“我们还考虑到如果支付比例提高了，那么病人选择的医疗费用也会有提高的趋势，这样对大病医保资金也是一个不小的压力。如果我们一开始就把待遇提得很高，以后就很难降下来，只有通过增加缴费的方式来保证和提高待遇，这样社会负担也会加重。我们综合权衡下来，把支付率暂时定为这个标准。”
此外，市社保局副局长张亚林指出，“各城市的支付比例不同，与各地的缴费标准不同有关。钱交得多，提供的医保待遇就会高一点。”东莞基本医保政策的制定原则是“保基本”，保证大多数人能够交得起医保，所以保费很低。“如果我们要求既要交很少的钱，又要享受很高的医保待遇，这样对医保基金压力就很大。”但他也表示，如果以后这部分资金能够顺畅地运转，会考虑适当提升支付比例。
[算账]
佛山医保费是东莞4倍
记者了解到，东莞基本医疗保险每月缴费的基数是上年度社会平均月工资(2012年为1812元)，缴费费率是3%。即每一个人参保，每个月交给医保基金的钱为54.36元(1812元×3%)。佛山职工基本医疗保险缴费基数按上年度市在岗职工月平均工资(2012年为3850元)的80%核定，总费率7.6%。即每一个人参保，每个月交给医保基金的钱为234.08元(3850元×80%×7.6%)。对比来看，佛山缴纳的保费是东莞的4倍多。
而深圳在职职工的综合医疗保险费，按其月工资总额的9%缴纳。无论是缴费基数，还是缴费费率都远高于东莞。
[个案]
同一种癌症疗法，广州能报销，为何东莞不能？
市社保局称，“医保金首先必须是用来救命”
詹先生：我是东莞一名年已古稀的前列腺癌晚期患者，针对我的病情，我的主诊医生采用了最适合晚期老年患者的“内分泌疗法”。我的一位广州病友，与我身患同一种癌症，采用同一种疗法，通过广州医保的“门诊特定项目”，每次医药费可以报销90%，个人自付10%。但是这一种疗法却没有纳入东莞的“特定门诊”报销目录中，这是为什么？
另外，广州癌症病人的“门诊特定项目”均可按照“住院”报销标准，每年最高限额为15万元至30万元不等；而东莞“特定门诊”每年最高限额仅为区区的2万元(即2.5万元的八成)，这又是为什么？
袁鹰对此表示，东莞的医保报销目录是按照省里的目录来确定的，东莞作为地市一级，没有调整目录的权限；而广州是副省级城市，具有立法权，可以制定地方性法规，所以它的医保报销目录可以根据地方情况来制定。广州医保基金总量比较大，医保用药目录的范围也比较大。
对于恶性肿瘤有两种治疗手段，一个是放疗、化疗(报销额度为2.5万元)，另一种是非放、化疗治疗(报销额度为6000元)。目前对肿瘤的非放、化疗的治疗方法有很多，比如中药、气功等，“对于同一种病症究竟用化疗还是不化疗好，医学上也没有统一的说法，所以我们只能按照目前制定的标准来报销。”根据历年的观察，东莞现有的医保报销目录覆盖范围比较高，基本能满足大部分参保人的要求。“如果每一种新技术都纳入医保报销，会给基金支付带来很大的压力。”
市社保局副局长张亚林也表示，东莞医保的制度设计是以低保费、广覆盖为原则的，主要是“保基本”。基本保障主要解决基本治疗问题，它的提供能力与社会筹资能力有关系。“交的钱很少，所以待遇也是有限的。比如说你只给5块钱，就要吃豪华大餐，这是很难做到的。我们给不了大餐，但能提供一个便当，管饱是可以的。”
张亚林举例说，单单进口的心脏起搏器，就有2万元和30万元的差别。一般情况下，30万元的用着的确感受好一些。“但是医保基金是有限的，如果一个人用了其中的30万，那么其他很多人就用不起。如果用便宜的，这30万元可以救15个人的命。所以，医保金首先必须是用来救命，要把钱用在刀刃上。”
他表示，会专门找这位参保人进一步了解情况，向其解释政策的细节。如果基本医疗保障无法满足市民的医疗需求时，会推出补充医疗保险，有需要的市民可以参保，享受更高的医保待遇。
Q & A
起付标准可否降低？
起付标准有规定，以后或有调整空间。
市民建议：佛山市起付标准为2万元；东莞则为3.5万元。东莞的起付标准可否与佛山拉平或接近？
市社保局医保科科长袁鹰表示，关于大病医保的起付标准，省里有相应的规定，要求它必须高于上年农民年度纯收入，但不超过上一年度城镇居民人均可支配收入。去年东莞城市居民人均可支配收入大约是4 .3万(42872元)，农村居民纯收入大约是2.5万(24898元)，根据这个标准，我们取中间值3.5万。
这主要是考虑到目前医保基金的承受能力，虽然从1992年开始，历年累积的医保基金结余近40亿元，但是根据相关规定，我们要预留6-9个月的储备金，剩下的部分可用于大病医保的只有7亿-8亿元。另外，省里还要求大病医保的资金筹集额度不能超过上年度医保基金结余的5%，算下来大约是2亿元(40亿元×5%)。“大病医保要覆盖所有参保人，资金压力还是比较大。初期我们考虑还是以稳妥为主，将来有结余的话，起付标准还有调整的空间。”
莞穗医保“差额”5亿？
广州医保分种类，东莞是全民医保，不具对比性。
市民建议：在广州，医保基金远远不够用，广州市政府设法每年额外投入2.5亿元以解燃眉之急；在东莞，医保基金绰绰有余，竟然每年结余两三亿元。广州东莞，一正一负，截然不同，每年医保基金用在病人身上的“差额”竟然高达5亿元！
袁鹰表示，这里的对比存在误区，广州的医保分为城镇居民医保、城镇职工医保等几个种类。医保基金不够用的那部分只是指城镇居民医保那部分。而东莞实行的是全民医保制度，即无论农村居民还是城镇居民、或是职工，他们所缴纳的医保金都是合并在一起算的，所以不具可比性。
另据记者了解到，虽然广州的居民医保基金每年有近2亿元的缺口，但是广州的职工医保历年的结余远远大于东莞。去年底，在广州职工医保延长缴费年限的听证会上，听证陈述人、广东创基律师事务所律师赵绍华曾公开表示：“根据广州市人社局提交的资料，广州市职工基本医疗保险启动以来，基金累计收入848亿元，支出519亿元，结余329亿元，扣除支付风险准备金102亿元及其他35亿元后，当期可用结余基金192亿元。”东莞所有人群的医保金总共结余近40亿元，扣除准备金后，当期结余约7亿-8亿元。这就意味着，单单职工医保这一项，广州就远远高于东莞所有人群的医保结余资金。
“但是医保基金是有限的，如果一个人用了其中的30万，那么其他很多人就用不起。如果用便宜的，这30万元可以救15个人的命。所以，医保金首先必须是用来救命，要把钱用在刀刃上。”
———市社保局副局长张亚林
“大病医保要覆盖所有参保人，资金压力还是比较大。初期我们考虑还是以稳妥为主，将来有结余的话，起付标准还有调整的空间。”
———市社保局医保科科长袁鹰
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