医改镇江模式难破以药养医旧制

　　当解决“以药补医”已经成为“十二五”期间的任务时，如何抑制医院不合理行为也成为了医改的重大课题。如果控制不了医院的医疗行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能增加患者的看病费用。

　　在医保日益增长的背景下，患者的负担却并未减轻。因此，“一手托两家”的办法再次被提出来。所谓“一手托两家”，就是由卫生部门来管理医保基金的支付，而社保部门负责筹资。该管理方式的提出正是为了解决“以药补医”的难题，由医保基金出钱来支付服务性收费的提高，从而实现对于医院的补贴，并由卫生部门来监督不合理的医疗行为，以此来实现破除“以药补医”，提升服务水平的目的。

　　近年来，“镇江模式”进行的“一手托两家”的实践取得不错的效果，这些经验也被认为是解决“以药补医”、降低药费不合理增长的好办法。之所以出现这样的呼声，也是医保部门对于医疗费用上涨管制失控的结果。

　　以前很多人认为，由社保部门来管理，最大的好处就是“敢下手，处罚狠，力度大”，对医疗机构有一定的威慑力。虽然社保部门采取的经济处罚手段对医疗机构有一定的约束力，但医院很快会想出应对办法，要么与社保部门打“技术仗”，要么转嫁风险或推卸责任。

　　从理论上看，卫生部门对医疗行为更加了解，更能通过强力的行政手段来解决“以药补医”问题，但是卫生部门即使手持医保基金也并不能解决现代医疗技术对于医药费用的推波助澜，由于是承担了教学、科研任务的大医院，其需要多元化的投入，所以并不是从医保基金里拿出钱来就可以解决的。

　　从“镇江模式”来看，卫生部门管理医保的思路就是增加支出资金的数额，以此来提高保障水平，对于限制不合理医疗行为虽然提出很多的措施，但是，医疗费用的上涨依然不可逆。破解“以药补医”不仅仅是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门。

　　“镇江模式”的“一手托两家”本身也面临着难题。在管办尚未分离的条件下，卫生行政部门用支付方式监管公立医院仍是“老子管儿子”的格局，这是镇江在上世纪90年代启动医保改革时的遗留问题，这一格局实际上根本不利于对医疗机构的监管。

　　即使是“镇江模式”采用的总额预付，也是软性的总额预算，由于是卫生部门来主导，很难进行严格的管理，也谈不上对违规医院的处罚。而很多社区医院建设、药品零差率等带有福利色彩的费用也要由医保资金出钱，显然也不符合保险学的规律。

　　从镇江自身的经验看，恰恰是证明了“一手托两家”的失败，即使采取再多的支付限制手段，也不能控制公立医院的医疗行为，只能从经济角度引导，而引导解决是“治标不治本”。如医保目录总额预付，医院就用目录外药物，无论采取什么措施，医院总是能想出办法规避监管。

　　显而易见，在管办不分的情况下，卫生部门与医院之间有千丝万缕的联系，既当裁判员又当运动员，一旦出现需要处罚的时候，往往是“鞭子高高举起，轻轻落下”，碍于人情而下不了手。

　　但是，镇江的探索已经把“一手托两家”实践到底，唯一重要的发现就是民营医院对医保部门的监管十分听话，不敢造次，也不敢耍花样。从镇江当地医保部门的角度来看，如果不实现“管办分开”的制度安排，公立医院的“以药补医”就很难解决。

　　与其“一手托两家”，不如谁也不托，让卫生部门演化成为最纯粹的监管部门。只有卫生部门能够独立监管，才能摆脱运动员的兼职，专心当好裁判员，解决“以药补医”才能有希望。