现行的广州医保异地结算模式一览
目前广州已经实现与佛山、成都、海南等地异地结算。极大方便了这些地方有需求的民众,让更多参保人享受到了即时报销的方便。这就是走在全国前列的“广佛模式”、“广州海南模式”、“广州成都模式”。
此外,广州目前正在推进与肇庆实施医保异地结算,并还将与周边临近省份的省会城市开展异地结算,以方便在广州居住的外地参保人看病报销。在暂不能实现全国联网的情况下,这种办法可以方便参保人员跨省异地就医的报销,减轻个人负担。
但是,由于各种异地结算的模式都存在着一定的局限性。在进行多种尝试后,广州市医保负责异地结算的部门建议,要实现越来越多城市间异地结算,首先要从国家层面解决网络的联通,同时,解决政策方面的统一协调,将医保目录差异等问题解决。
广州-海南模式
建立医保子系统
但经济成本较高
广州和海南的医保异地结算模式,并不是使用医保基金信息系统和医院联网的模式,而是通过单独建立异地就业结算子系统的方式实现的。“相对来说,海南人到广州来看病的人数,相对于广州本地人来说,肯定是少数,因此就没有让海南的系统直接联入,而是采取建立子系统的方式。”
另外,在基金结算上是通过划拨周转金的方式来解决支付问题。海南的参保人想要申请在广州异地医保结算,只需要向海南社保部门申请,并在广州医保各分局的前台领在广州的就医卡,医保部门就会将其参保信息导入子系统,其随后就可以在指定的医疗定点机构享受看病直接报销的便捷。“在这种模式之下,海南参保人在广州看病,目前是按照广州的医保目录,但其待遇报销比例仍然是按照当地政策。”广州市医保局
异地医疗保障服务管理处处长杨军表示,该模式经济成本也比较高。
广州-成都模式
折算待遇可即时报销
适合单一特定的人群
广州和成都模式也通过单独建立异地就业结算子系统的方式实现,大体和广州海南的模式相当。
“但是由于成都在广州看病的主要以外来务工人员为主,其在当地参保后起待遇水平与广州是居民医保中非从业人员的待遇水平相当。因此,成都参保人在广州就医报销是按照广州职工医保的七折进行折算,经过测算,折算后待遇平均水平与参保人在老家看病大体平衡。”但该模式主要适宜一个特定的群体。
杨军介绍,广州还将进一步研究解决异地安置群体(包括老人跟随子女迁徙来广州的人群)异地结算。
广佛模式
参保人报销方便
只宜同城化区域
“在多种模式中,尤其是在广佛联网方面,已经实现广州任何参保人员,只要有需求就可以在佛山的9家定点医院看病,并实现即时报销。广佛的联网,是让参保人报销非常方便快捷的一种方式。”杨军如是介绍,广州在佛山采取直接定点的方式将当地的医院与广州医保基金系统进行联网。
据悉,广佛医保同城自去年4月启动,截至去年11月底,医保基金共支付了350万元,约有1000~2000人次的广州参保人在佛山的医院体会到了即时结算就医的方便。
杨军也认为,广佛模式虽然是最方便参保人的模式,但也存在局限性,这种模式只能够用在同城化的地区。“要花费很高的通讯成本,同时一个医院中还必须有两个目录,两个系统。也就是说在佛山的一家医院同时具备两个身份,广州医保定点医院以及佛山医保定点医院。”此外,这对医院的前台人员也有很高的要求,要求前台人员要熟悉两地的政策。因此,杨军称这种模式适用于同城化区域,并且互相需求量大,不适合大面积的推广。